Du vil nå få noen bakgrunnsspørsmål om deg selv og tjenestemottaker. Dersom du er pårørende til flere, svarer du på undersøkelsen i forhold til én tjenestemottaker om gangen. Når du svarer på spørsmålene, ber vi deg gjøre det med det siste året i tankene, selv om tjenestemottaker kan ha mottatt tjenester i lengre tid enn dette.
Kryss av for ditt kjønn
Hvem er du pårørende til?
(Under forelder, barn og søsken inngår også steforelder, stebarn og stesøsken)
Bor du og tjenestemottakeren i samme bolig?
Bor tjenestemottaker i en egen separat enhet i boligen?
Hvilken tjeneste mottar tjenestemottakeren?
(Dersom tjenestemottaker mottar flere tjenester, velg den tjenesten som er den største i omfang eller viktigst for deg å si noe om)
Hvilket aktivitetstilbud/dagtilbud?
Hvilken personlig assistanse/ støtte, bistand eller samtaletilbud?
(Dersom flere er aktuelle,velg det alternativet som er det største i omfang eller viktigst for deg å si noe om)
Hvilke helsetjenester i hjemmet?
Hvilke avlastningsopphold eller avlastningstjenester?
Hvilken institusjon eller bolig for heldøgns omsorg og pleie?
I hvor lang tid har tjenestemottaker mottatt denne tjenesten?
Nærmeste pårørende er den som tjenestemottaker selv har oppgitt til tjenesten at skal ha denne rollen.

Dersom tjenestemottaker er umyndig eller ikke i stand til å si noe om dette, vil nærmeste pårørende etter loven være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med tjenestemottaker, men likevel i en bestemt rekkefølge:
ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med tjenestemottakeren, barn over 18 år, foreldre eller andre med foreldreansvaret, søsken over 18 år, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området.
Er du oppført som tjenestemottakers nærmeste pårørende?
Nærmeste pårørende vil nå få spørsmål knyttet til denne rollen. 
 
Du som ikke er nærmeste pårørende ledes videre i undersøkelsen.
Har tjenestemottaker langvarig hjelpebehov og får hjelp fra to eller flere tjenester? ​
(Med langvarig menes at behovet antas å strekke seg over en viss tid, men uten at det behøver å være varig. Tjenestene kan være både kommunale og i spesialisthelsetjenesten.)
Har tjenestemottaker en koordinator som samordner tjenestene?
(En koordinator er en tjenesteyter som skal sørge for nødvendig oppfølging og samordning av tjenestene som tjenstemottaker har. Koordinator og har også ansvar for framdrift i arbeid med individuell plan dersom tjenestemottaker har dette.)
 
Hva er din opplevelse av koordinatorfunksjonen?
(Flere valg er mulige)
Utarbeides eller er det utarbeidet individuell plan (IP) for tjenestemottaker?

(Individuell plan (IP) er et verktøy og en metode for samarbeid mellom tjenestemottaker og de ulike tjenestene for personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. IP viser tjenestemottakers mål, ressurser, behov for tjenester, tiltak og virkemidler som kan være aktuelle. Planen skal oppdateres kontinuerlig og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet.)

 

Har tjenestemottaker samtykket til at du skal involveres i den individuelle planen​ eller har du rett til å være involvert fordi tjenestemottaker ikke har samtykkekompetanse? ​
Samtykkekompetanse vil si at tjenestemottaker har evne til å forstå og ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp. ​ ​  
Som hovedregel har personer over 18 år samtykkekompetanse. I noen tilfeller kan samtykkekompetanse også gjelde for personer mellom 16 og 18 år, og mellom 12 og 16 år.
Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom tjenestemottaker på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter (Pasient- og brukerrettighetsloven, kap. 4)​.
I hvilken grad sørger tjenesten for at du er involvert med å få informasjon og kunne medvirke i forhold til den individuelle planen?
Hvordan opplever du at den individuelle planen fungerer og følges opp i det daglige?
Hvordan opplever du det samlede tjenestetilbudet?
Har du en fast kontaktperson i den tjenesten som tjenestemottakeren mottar i størst omfang?
(Kontaktperson kan være det samme som primærkontakt)
Du vil nå få spørsmål om planlagte samtaler eller møter med kontaktperson eller annen person i tjenesten. Dette kan for eksempel være ved innkomst eller oppstart av tjenesten, i forbindelse med kartlegging, oppfølging eller annen planlagt samtale. Slike samtaler og møter omtales videre som " planlagte samtaler". Senere vil du få spørsmål knyttet til samtaler og dialog med tjenesten i det daglige. 
Har det vært gjennomført planlagt samtale ved oppstart av tjenesten?
Har du i løpet av det siste året fått tilbud om planlagt samtale med kontaktperson eller annen person i tjenesten?
Har du selv etterspurt samtale?
Hvorfor ikke?
Har planlagte samtaler blitt gjennomført når du har etterspurt dette?
Har planlagte samtaler blitt gjennomført?
Hvor ofte har det vært gjennomført planlagt samtale?
Opplever du at tjenesten tilbyr tilstrekkelig antall planlagte samtaler i forhold til ditt behov?
Hva omhandlet de planlagte samtalene?
(Flere valg er mulige)
Opplever du at dine synspunkter blir lyttet til i planlagte samtaler?
Opplever du at det du tar opp blir fulgt opp?
Du vil nå få spørsmål om avlastning

Man kan få innvilget avlastning etter søknad hos kommunen. Avlastning er tilbud til personer og familier med særlig tyngende omsorgsarbeid. Avlastning kan organiseres på ulike måter ut fra forskjellige behov og hvilke tilbud kommunen har.
Opplever du at du i din rolle som pårørende har behov for avlastning?
Har du fått innvilget avlastning?
I hvilken grad opplever du at avlastningen er tilstrekkelig med tanke på omfang?
Opplever du at avlastningstilbudet er godt eller riktig for tjenestemottaker?
Opplever du at avlastningstilbudet er godt eller riktig for deg?
Du vil nå få spørsmål knyttet til omsorgsoppgaver.

Omsorgsoppgaver kan for eksempel være at du hjelper til med personlig hygiene som å få vasket seg, dusjet, pusset tenner og få ordnet seg på toalettet. Det kan være at du hjelper til med påkledning, sørger for at tjenestemottaker får i seg mat og drikke, gir medisiner, steller sår, hjelper til ved bruk av medisinsk utstyr og annet. Det kan også være oppgaver som å bestille time og følger til lege eller tannlege og annet som tjenestemottaker behøver hjelp til. Dersom du har foreldreansvar til tjenestemottaker under 18 år, er omsorgsoppgaver i denne sammenheng det du utfører utover ditt vanlige ansvar som forelder.
Utfører du omsorgsoppgaver overfor tjenestemottaker?
Hvordan opplever du å utføre omsorgsoppgaver (flere svaralternativer er mulig)?
Har du vedtak på opplæring og veiledning med tanke på omsorgsoppgavene du utfører?
(Dersom du har særlig tyngende omsorgsarbeid for tjenestemottaker, kan du ha rett på opplæring og veiledning. Det må fattes eget vedtak på dette, med bakgrunn i søknad.)
Opplever du at du får opplæring og veiledning som samsvarer med vedtaket du har fått, for å kunne gjennomføre omsorgsoppgavene du utfører?
 
I siste del av undersøkelsen er spørsmål både for nærmeste pårørende og andre pårørende.
Har du brukt kommunens hjemmeside på internett for å finne informasjon du har hatt behov for som pårørende?
Fant du informasjonen du hadde behov for?
Du vil nå få spørsmål om din opplevelse av dialog og kontakt med ansatte i tjenenesten i det daglige. Dette kan blant annet være når du møter ansatte i forbindelse med ditt besøk hos tjenestemottaker eller når de er hjemme hos tjenestemottaker. Det kan også være din kontakt med ansatte over telefon.
Opplever du at de ansatte i tjenesten er imøtekommende når du har behov for å orientere dem eller dele en bekymring om noe som gjelder tjenestemottaker?
Opplever du at du får hjelp til å finne en du kan snakke med dersom den ansatte du møter ikke er rett person til dette?
Opplever du at de ansatte i tjenesten er imøtekommende når du har behov for å snakke med dem om noe som gjelder DIN situasjon og/eller situasjonen til andre pårørende i familien?
Opplever du at du får hjelp til å finne en du kan snakke med dersom den ansatte du møter ikke er rett person til dette?
Opplever du at du kan snakke åpent og ærlig med ansatte i tjenesten om hvordan din situasjon som pårørende egentlig er?
Opplever du at du får hjelp til å finne en du kan snakke med dersom den ansatte du møter ikke er rett person til dette?
Generell informasjon

Ansatte i tjenesten har plikt til å gi generell informasjon til pårørende som henvender seg til dem. Du har rett til å få generell informasjon dersom du etterspør dette.

Eksempler på generell informasjon:
• Kontaktinformasjon og ansatte
• Rutiner og tilbud ved virksomheten/enheten
• Når diagnose er kjent: generelt om årsaker, symptomer, behandling og prognose
• Aktuelt regelverk, saksbehandling og rettigheter
• Eventuelt: mulighet til å søke om avlastning, hjelpemidler og velferdsteknologi og hvor man kan søke
• Tilbud til pårørende, barn og voksne
• Informasjon om bruker- og pårørendeorganisasjoner

(Kilde: Pårørendeveilederen)
Opplever du at du får generell informasjon fra ansatte i tjenesten når du etterspør det?
Opplever du at du får hjelp til å finne en du kan spørre dersom den ansatte du møter ikke er rett person til dette?
Opplever du at de ansatte i tjenesten gir informasjon på en forståelig måte? Med det mener vi at informasjonen du får er gitt med et tydelig og klart språk tilpasset deg
Hvilke bekymringer har du som pårørende hatt i løpet av de siste to årene?
(flere svaralternativer er mulig)
Har du snakket om dine bekymringer med de ansatte i tjenesten?
Medførte det tiltak, endringer eller annet som reduserte bekymringene du hadde?
Opplever du som pårørende at ansatte anerkjenner deg som en viktig ressurs for tjenestemottaker?
Barn og ungdom under 18 år som har foreldre eller søsken med fysisk sykdom, psykisk sykdom eller rusmiddelavhengighet er også pårørende. Dette gjelder både om man er biologisk barn/søsken, stebarn/stesøsken, fosterbarn/fostersøsken, adoptivbarn/adoptivsøsken og tilsvarende.
Har du omsorg for barn eller ungdom under 18 år som er å regne som pårørende til tjenestemottakeren?
Har ansatte i tjenesten snakket med deg om hvordan du kan ivareta barnet/ungdommen som pårørende?
Har ansatte i tjenesten tilbudt samtaler med barnet/ungdommen eller henvist til helsesykepleier eller andre som kan følge opp barnet/ungdommen som pårørende?
Du har nå fullført undersøkelsen, og det gjenstår å godkjenne og sende den inn.

Du vil før dette få oppgitt en referansekode. Denne må du skrive ned dersom du tenker at det kan bli aktuelt for deg å trekke din besvarelse fra undersøkelsen. Som et alternativ kan du velge å få tilsendt referansekoden på e-post. Dersom du ønsker å trekke din besvarelse, må du innen en uke ta kontakt på post@pårørendeundersøkelsen.no, og oppgi din referansekode.
Ønsker du å få tilsendt referansekode på e-post?
I tilfelle du har noen spørsmål angående din besvarelse, eller ønsker å trekke din besvarelse fra undersøkelsen så må du ta vare på din referansekode.

Dette er din referansekode: '11226968087732883413'
E-post
Ved å trykke "Godkjenn og send inn" så samtykker du at dine svar kan brukes av kommunen i sitt kvalitetsarbeid om pårørende og i forskning om pårørendeomsorg i norske kommuner. Les mer om hensikten til undersøkelsen og hvordan vi behandler din besvarelse her